Autoria: Edson Santos Ferreira-Filho, Isabel Cristina Esposito Sorpreso, José Maria Soares-Júnior, em nome da Associação Brasileira de Obstetrícia e Ginecologia da Infância e Adolescência (SOGIA-BR)
1. Introdução
Estima-se que, no Brasil, 55% das gestações não sejam planejadas (1), o que traz consequências negativas para estas mulheres. Na adolescência, pelo menos dois terços das gestações não são planejadas (2). Quando ocorre de maneira precoce, a gravidez traz inúmeras repercussões negativas à saúde de adolescentes e seus recém-nascidos, com impactos biológicos (maiores riscos de eclâmpsia, endometrite puerperal, infecções sistêmicas e prematuridade), sociais (rejeição familiar, abandono social e violência) e econômicas (interrupção dos estudos e dificuldade de ascender profissionalmente), que são bastante importantes (3).
Diante disto, é essencial que se discutam estratégias para reduzir este preocupante problema de saúde pública. Entre as medidas para amenizar este desfecho, podemos salientar a ampliação da oferta de métodos anticoncepcionais eficazes e a educação em saúde sexual e reprodutiva nos diferentes ambientes frequentados por adolescentes – inclusive, na escola. Sabe-se que, no Brasil, adolescentes iniciam a vida sexual, em média, aos 15,7 ± 1,3 anos de idade, com 22% iniciando antes dos 15 anos de idade (4). Portanto, é fundamental que a conversa sobre um exercício seguro da sexualidade seja inserida com naturalidade no ambiente escolar, na família e nas unidades de saúde, para evitar a ocorrência de gravidez não planejada e de infecções sexualmente transmissíveis (IST).
Criar espaços seguros e fóruns para discutir o tema com responsabilidade aumenta o conhecimento de adolescentes sobre métodos anticoncepcionais eficazes – dentre eles, os métodos contraceptivos reversíveis de longa duração (LARC, do inglês: long-acting reversible contraception) (5), que compreendem os dispositivos intrauterinos (DIU) hormonais e não-hormonais e o implante subdérmico de etonogestrel. São métodos 20 a 30 vezes mais efetivos do que métodos de curta duração, com poucas contraindicações e que podem ser utilizados em diferentes momentos ao longo da vida reprodutiva – inclusive, na adolescência (6). Este primeiro passo é muito relevante para reduzir a gestação neste período da vida da mulher.
2. Aconselhamento anticoncepcional na adolescência
Ao abordar sexualidade na consulta ginecológica, deve-se reforçar que o conteúdo da conversa é resguardado por sigilo profissional; a confidencialidade é um direito de adolescentes, pelo artigo 74 do Código de Ética Médica (7). Após acolhimento, escuta ativa e anamnese minuciosa (8), realiza-se aconselhamento contraceptivo estruturado e parte-se para a escolha do método anticoncepcional. É importante ressaltar que recomendar abstinência sexual como estratégia contraceptiva é ineficiente (9), independentemente de escolaridade, etnia e renda familiar (10).
Quando se fala de aconselhamento contraceptivo estruturado, uma estratégia é o uso do mnemônico GATHER, sistematizado no estudo CHOICE (11), para o qual cada letra retoma um ponto a ser incluído: greet, cumprimentar/acolher, fazendo com que a pessoa se sinta confortável (acolhimento); ask, perguntar, apresentar questões que, de maneira amigável e compreensível, revelarão quais são as necessidades mais relevantes (anamnese dirigida); tell, contar, informar dados que auxiliem na escolha do método contraceptivo (informação); help, ajudar na seleção do método que mais se adequa às suas demandas (orientação); explain, explicar o método escolhido em detalhes, eficácia, segurança, mecanismo de ação e possíveis eventos adversos (confiança); return, retornar, oferecer a oportunidade de retorno para discutir dúvidas ou situações clínicas novas (adesão). A figura abaixo resume o método GATHER de aconselhamento reprodutivo:
Idealmente, o método escolhido deve ser prescrito ou inserido já na consulta inicial, com o mínimo de obstáculos, para maior efetividade em evitar gravidez (8). É o que chamamos de quick start (em inglês, “início rápido”) ou same day start (em inglês, “início no mesmo dia”). Para inserir um método LARC, afastadas as contraindicações (critérios médicos de elegibilidade) (12,13), deve-se ter razoável certeza de não gestação: para isto, basta observar uma das condições abaixo (14). Caso haja atraso menstrual e, pela anamnese, não seja possível excluir gestação, pesquisa sérica ou urinária da gonadotrofina coriônica (hCG) deve ser empregada.
Como ter razoável certeza de não gestação? (14)
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3. Uso de LARC por adolescentes
Após aconselhamento contraceptivo, adolescentes participantes do estudo CHOICE escolheram majoritariamente utilizar LARC: 34,5% escolheram usar o implante subdérmico, 31,7% escolheram usar o DIU hormonal e 5,3% escolheram usar o DIU não hormonal (15). A grande vantagem destes métodos é sua independência da ação periódica, ou seja, tomada diária de pílulas ou administração frequente de métodos de curta duração. Com isto, o abandono dos LARC é bem menor do que métodos de curta duração – e isto é especialmente verdadeiro para adolescentes (16). Ao final de um ano, há 82,2% de continuidade do implante subdérmico, 80,6% do DIU hormonal e 75,6% do DIU não-hormonal (17). Isto faz com que a redução de gravidez, parto e aborto seja substancial nesta faixa etária: respectivamente, 78,5%, 79,4% e 76,6% de redução (15).
Mito frequentemente associado ao uso de LARC é o de que eles seriam responsáveis por redução do uso de preservativos e comportamento sexual de maior risco. Estudos de base populacional nos EUA demonstram que, após corrigidos os fatores de confusão, adolescentes que usam LARC mantêm a mesma frequência de uso de preservativo em comparação a quem não usa LARC (18). Ademais, adolescentes que usam LARC não tiveram ocorrência significativamente maior de infecção por clamídia em comparação com quem não usa LARC no ano seguinte ao início do método (19). Reforça-se aqui que nenhum método anticoncepcional é contraindicado apenas pela idade, ou seja, adolescentes podem utilizar todos os métodos anticoncepcionais, pelos critérios médicos de elegibilidade (12,13).
Dúvida comum diz respeito à autonomia de adolescentes para procedimentos invasivos, como inserção de DIU e implantes. Nestes casos, recomenda-se a autorização de pais e/ou responsáveis (20); todavia, a ausência desta autorização não deve representar um obstáculo ao uso do método escolhido pela adolescente.
4. DIU não hormonal
Método amplamente disponível no Sistema Único de Saúde (SUS), o DIU de cobre (TCu380A) é o único LARC ofertado nacionalmente de forma gratuita. Desta feita, é imprescindível que profissionais e pacientes tenham mais informações sobre este valioso método. Ainda que o uso do DIU de cobre seja pouco utilizado no Brasil (21), a segurança de seu uso em adolescentes está bem estabelecida (22,23). É um método altamente efetivo, com 0,8 falhas a cada 100 pessoas-ano utilizando-o (24); isto é comparável à eficácia de uma laqueadura tubária (25). Esta alta efetividade se deve ao seu mecanismo de ação, posto que o cobre é gametotóxico: altera a motilidade do espermatozoide e sua capacidade de penetrar no óvulo, além de reduzir o tempo que este é viável para ser fertilizado (26).
Não é raro, entretanto, que profissionais de saúde tenham receio de ofertar DIU de cobre para adolescentes, sob o pretexto de que aumentaria o sangramento menstrual. De fato, ao oferecer qualquer LARC, deve-se aconselhar sobre a mudança no padrão de sangramento esperada com o método (6). Com o DIU de cobre, há aumento de volume de sangramento em 67,8% das usuárias nos primeiros 3 meses. Por outro lado, com o tempo, isto tende a diminuir, ficando em 56,3% em 6 meses e 48,5% ao final de 1 ano (27); remoções devido ao aumento do sangramento menstrual foram da ordem de 3,1 a 6,5% (27). Uma vez que tenham escolhido o DIU de cobre como método anticoncepcional, 75,6% das adolescentes continua utilizando este método ao final de 12 meses (17).
Até o momento, não parece haver diferença clinicamente significativa entre o DIU com cobre e o DIU com cobre e prata (28); eventuais diferenças entre os dispositivos parecem estar mais relacionadas às dimensões dos DIU utilizados (29,30), embora mais estudos ainda estejam em andamento para elucidar esta questão. Vale reforçar que estas análises não foram realizadas em adolescentes.
Além da alta eficácia contraceptiva, o DIU não-hormonal também oferece benefícios extra-contraceptivos, como a redução dos cânceres de colo de útero e de endométrio (31–33). Quanto ao risco de eventos adversos, há estudos que mostram discreto aumento da taxa de expulsão, não havendo maior risco de perfuração ou infecção quando comparado a adultas (22,23). Por fim, é importante conhecer as contraindicações ao uso do método:
Contraindicações ao uso de DIU (12,13): · Gravidez ou suspeita de gravidez · Sepse puerperal · Aborto séptico · Sangramento vaginal de origem inexplicada · Doença trofoblástica gestacional · Câncer de colo uterino · Câncer de endométrio · Miomas uterinos com distorção da cavidade · Anormalidades anatômicas com distorção da cavidade · Doença inflamatória pélvica aguda · Cervicite purulenta · Tuberculose pélvica · DIU previamente instalado e que não tenha sido removido |
5. DIU hormonal
Da mesma maneira que o DIU não hormonal, também não há contraindicação ao uso de DIU hormonal em adolescentes. É um método altamente efetivo, com 0,2 a 0,3 falhas a cada 100 pessoas-ano utilizando-o (24,34); isto é superior à eficácia de uma laqueadura tubária (25). Têm duração aprovada para 5 anos, embora já haja evidências de que o DIU-LNG 52 mg possa ser utilizado por 8 anos (35). Esta alta efetividade se deve ao seu mecanismo de ação: o levonorgestrel espessa o muco cervical, dificultando a ascensão de espermatozoides. Além disso, altera a motilidade ciliar tubária e pode bloquear a ovulação em uma pequena parcela das pessoas usuárias (36). A maior parte das pessoas, todavia, continuará tendo ovulações. Isto se deve à baixa ação sistêmica do levonorgestrel (37).
Preocupação comum de adolescentes com a inserção de DIU é a dor associada ao procedimento (38). Entretanto, somente 6,7% das pessoas que recebem DIU-LNG 52 mg e 3,7% das que recebem DIU-LNG 19,5 mg referem dor intensa; a maioria refere dor leve a moderada (39). Tais dados foram corroborados pelo estudo KYSS, que mostrou dor intensa em 2,2% de paríparas e 6,1% de nulíparas que receberam o DIU-LNG 19,5 mg, com a maior proporção de pessoas relatando dor ausente, leve ou moderada (40). Para minimizar a dor associada à inserção de DIU, pode-se realizar bloqueio paracervical com lidocaína a 1% (41) ou intracervical com lidocaína a 2% (42).
Após a inserção de um DIU hormonal, pode haver mudanças no padrão de sangramento. Padrões desfavoráveis são comuns nos primeiros três meses de uso e melhoram ao longo do tempo. Por exemplo, observa-se padrão frequente (mais de 5 episódios em 90 dias) em 25,0% das usuárias de DIU-LNG 19,5 mg e 26,4% das usuárias de DIU-LNG 52 mg; padrão prolongado (mais de 14 dias consecutivos de sangramento e/ou escape) em 56,6% e 50,5%, respectivamente. Após 6 meses de uso, o padrão frequente já se reduziu para 9,7% e 9,4% e o padrão prolongado para 13,7% e 9,7%, respectivamente. Por fim, após 12 meses, estes índices são de 4,2% a 5,8%, motivo pelo qual não se devem fazer remoções precoces de métodos LARC, já que há melhoria do padrão de sangramento com o tempo (43). Apenas 1,6% das participantes do estudo KYSS abandonaram o método devido a alterações do padrão de sangramento (44).
Além das contraindicações já mencionadas para o uso de DIU (gestação, infecções, malformações e neoplasias uterinas), de maneira geral, aqui vale também mencionar câncer de mama como contraindicação a qualquer método hormonal, devendo ser adicionado à lista anterior no caso dos DIU hormonais (12,13).
6. Implante subdérmico
Entre todos os métodos anticoncepcionais, o implante subdérmico liberador de etonogestrel é o que apresenta menor índice de falha: 0,05 gestações a cada 100 pessoas-ano (24), com duração de 3 anos. Alguns estudos começam a sugerir possível uso por 5 anos (45), embora isto ainda não tenha sido modificado em bula. Sua alta efetividade decorre da supressão da ovulação e da modificação do muco cervical. Após a inserção, concentrações que inibem a ovulação são atingidas em 1 dia. As concentrações séricas máximas (entre 472 e 1.279 pg/mL) são atingidas entre 1 e 13 dias. A taxa de liberação do implante diminui com o tempo: ao final do 1º ano de uso, está em torno de 200 pg/mL e, ao final do 3º ano de uso, em torno de 156 pg/mL. A taxa de liberação de etonogestrel é de 60-70 mcg/dia na 5ª-6ª semana e reduz para 35-45 mcg/dia no final do primeiro ano; aproximadamente 30-40 mcg/dia no final do segundo ano e aproximadamente 25-30 mcg/dia no final do terceiro ano (46,47).
É um método seguro para adolescentes, com raras contraindicações: gravidez e câncer de mama (12,13). No estudo CHOICE, foi o método escolhido por 34,5% das adolescentes (15), o que pode ser atribuído à sua eficácia e segurança (48), além da conveniência e privacidade (49). Possui também benefícios extra-contraceptivos, incluindo a redução de dismenorreia (50) e de doença inflamatória pélvica aguda, além da melhoria de anemia ferropriva (31–33). É útil como tratamento clínico de pacientes sintomáticas com endometriose que não querem engravidar, sendo tão eficaz quanto o DIU hormonal nesta indicação (51).
Ao final de 12 meses, 82,2% das adolescentes que escolheram o implante subdérmico continuam a utilizá-lo (17). Isto é consequência de algumas vantagens, por exemplo: o método não está associado a ganho de peso corporal (52,53), independentemente do IMC inicial (54). Ademais, não eleva a pressão arterial (52). Para manter boa adesão ao método, é importante que se faça aconselhamento contraceptivo estruturado e que sejam dadas orientações quanto às mudanças no padrão de sangramento. Utilizamos o mnemônico NORMAL (55) para orientar sobre mudanças no padrão de sangramento com diferentes métodos anticoncepcionais:
De maneira geral, 78% das pessoas que escolhem utilizar um implante subdérmico apresentarão padrão favorável de sangramento. Por isto, é fundamental fornecer orientações realistas durante o aconselhamento, para aumentar a aceitação e a continuidade do uso de implante subdérmico liberador de etonogestrel. Há uma tendência de melhoria do padrão de sangramento com a continuidade de uso do método, conforme demonstra a tabela abaixo (50):
Sangramento prolongado | Sangramento frequente | |
3 meses | 31% | 12% |
6 meses | 21% | 8% |
12 meses | 17% | 6% |
Caso haja padrão desfavorável de sangramento, recomenda-se investigar diagnósticos diferenciais (causas estruturais e não-estruturais de sangramento uterino anormal) e tratar se solicitado pela pessoa usuária do método. As alternativas abaixo são válidas para cessar o episódio de sangramento e dar tempo à pessoa para que atinja seu padrão definitivo de sangramento com o método (56).
Droga | Posologia |
Ácido Tranexâmico | 500 mg via oral de 8/8 horas por 5 dias |
Ácido Mefenâmico | 500 mg via oral de 8/8 horas por 5 dias |
Etinilestradiol 30 mcg + levonorgestrel 150 mcg | 1 comprimido por 2-4 semanas |
Doxiciclina | 100 mg via oral de 12/12 horas por 5 dias |
Tamoxifeno | 10 mg via oral de 12/12 horas por 7 dias |
Desogestrel 75 mcg | 1 comprimido por dia por 3 ciclos |
7. Considerações finais
Ao atender adolescentes, deve-se estar sensível às questões referentes ao exercício saudável e seguro da sexualidade, com prioridade na proteção contra gestação não planejada e infecções sexualmente transmissíveis. Neste sentido, o uso de métodos altamente efetivos como os LARC é bem-vindo, preferencialmente em associação aos preservativos, em estratégia de dupla proteção. Preconiza-se inserção o mais brevemente possível – idealmente, já na primeira consulta – para evitar que a gestação aconteça enquanto a adolescente aguarda pelo método escolhido. O aconselhamento antecipatório é um elemento crucial na aquisição de informações pela adolescente, que auxiliarão na escolha do método que mais lhe atenda as necessidades e, assim, promovam maior continuidade do uso do método. Nossa recomendação é aconselhar a contracepção e iniciar pelos métodos mais eficazes (LARCs) na primeira consulta. Com isto, aproximamo-nos do triplo “A”, ou seja, aconselhamento adequado (A) e aderência segura ao método (A), o que proporciona a possibilidade de ascensão profissional, social e econômica a usuária (A), pois permite um planejamento adequado da sua prole e não de maneira inesperada na adolescência.
8. Financiamento
O desenvolvimento desta publicação conta com o apoio financeiro independente da Organon Brasil.
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