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Ficha de Filiação
Sociedade Brasileira de Obstetrícia e Ginecologia da Infância e Adolescência (SOGIA)


Dados Pessoais:
Nome:
CPF: RG:
Inscrição no Conselho Regional:
Ano de formatura:
Especialidade:
Email:

Endereço Residencial:
Bairro: CEP:
Cidade: UF:
Tel.: Fax:

Endereço Comercial:
Bairro: CEP:
Cidade: UF:
Tel.: Fax:

Local para envio da correspondência: 1 ou 2

Anuidade: R$ 70,00

Opção para depósito bancário em nome de:
Sociedade Brasileira de Obstetrícia e Ginecologia da Infância e Adolescência
Banco Bradesco: agência 0498-7, conta corrente 58853-9

Opção cheque cruzado e nominal à:
Sociedade Brasileira de Obstetrícia e Ginecologia da Infância e Adolescência

Enviar cheque nominal ou comprovante de depósito para SOGIA:
Rua João Moura, 860/53 – Jardim América – CEP 05412-002 – São Paulo, SP
Tel./Fax: (11) 3088-2971
E-mail: sogia@sogia.com.br
Site: www.sogia.com.br

Ao pagar a anuidade, você receberá o recibo, o título de sócio e a Revista da SOGIA.

 

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